Ansiedad Generalidades

Aunque el trastorno por ansiedad generalizada requeriría por si mismo un manual similar al presente, únicamente daremos una somera descripción que nos permita hacernos una idea general.

La ansiedad generalizada con cierta frecuencia se asocia al trastorno por angustia, presentando algunas similitudes con la ansiedad anticipatoria, por lo que en ocasiones se llega a confundir con ella. La existencia de crisis de pánico con anterioridad apuntará más hacia la ansiedad anticipatoria, aunque ocasionalmente ambos tipos de ansiedad pueden coexistir a la vez o bien añadirse un trastorno por angustia a cierto nivel de ansiedad generalizada ya existente previamente.

La ansiedad generalizada se presenta de forma continua y no con picos o episodios de crisis. La característica principal es un estado mantenido de tensión y nerviosidad con preocupaciones en torno a situaciones o acontecimientos pronosticados como desfavorables. Temores típicos son los relativos a accidentes, enfermedades, dificultades económicas, laborales o familiares, sin guardar una relación directa con la realidad exterior objetiva ni ser reflejo únicamente del miedo a la aparición de una eventual crisis de angustia o sus consecuencias.

La persona está nerviosa, de mal humor, irritable e insatisfecha. La tensión mantenida puede resentir los músculos generando dolores, sobre todo en espalda, cabeza y cuello. Los dolores de cabeza son relativamente frecuentes en forma de presión, bien en la zona de la nuca o en la parte frontal mientras que otras veces es un dolorimiento continuo de carácter pulsante. Aparecen además síntomas corporales como el aumento de la sudoración, sobre todo en las manos, facilidad para ponerse rojo, sequedad de boca o por el contrario mucha salivación, molestias en la garganta, nauseas, eructos , molestias de estómago, necesidad de orinar con frecuencia, ligera diarrea, temblor y agitación interna.

No es infrecuente que por el estado de hipervigilancia continua la persona presente dificultades de sueño, así como sensación de cansancio y fatigabilidad durante el día. Las alteraciones del apetito pueden oscilar desde su aumento a la disminución, lo mismo que puede observarse en relación al impulso sexual. También las capacidades mentales se resienten, apareciendo con frecuencia dificultades para mantener la atención y concentración lo que favorece la distraibilidad, así como pueden existir algunas dificultades de memoria.

¿QUE ES LA ANSIEDAD ANTICIPATORIA? Es un estado secundario tras la presentación de un ataque de pánico y por el que la persona, a pesar de no sufrir un nuevo ataque, vive atemorizada por la posibilidad de que la crisis se repita. Hay personas que pueden desarrollar cierto grado de ansiedad anticipatoria incluso tras una o dos crisis, mientras que otras no llegan a desarrollarla, incluso tras frecuentes crisis.

Alguien la describió muy gráficamente como un estado de "miedo al miedo", que puede ser muy incapacitante y confundirse con un estado de ansiedad generalizada si no se explora la existencia de ataques de pánico previos. El individuo está continuamente pendiente de sus sensaciones corporales, alerta ante posibles señales de aviso que anuncien la inminencia del ataque de pánico. Evidentemente esto genera una importante tensión en las actividades diarias, sometidas a una hipervigilancia continua para evitar verse sorprendido por la crisis.

¿QUE SON LAS FOBIAS? Por fobias se entienden los temores excesivos e irracionales ante situaciones a las que la mayoría de las personas no asustan o en todo caso sólo generan un malestar o incomodidad mínima. Por ejemplo, permanecer un corto período de tiempo en un recinto muy pequeño (ascensor), aunque no sea agradable o cómodo, se soporta con facilidad por la gran mayoría de personas. Sin embargo puede haber individuos que son incapaces de utilizar un ascensor y que en caso de hacerlo, sufrirán un estado de gran ansiedad que incluso puede llegar al nivel de una crisis de pánico.

Existen infinidad de fobias posibles, en realidad cualquier objeto o situación puede ser motivo de temores fóbicos dependiendo de la persona. Los temores más frecuentes suelen referirse a:

Animales. Generalmente con inicio en la infancia. Ambiente. En relación con la naturaleza y fenómenos atmosféricos (tormentas, viento, precipicios, agua.... También suele iniciarse en la infancia. Sangre, inyecciones, daño corporal. Suele darse con mayor frecuencia en algunas familias. Con cierta facilidad se desencadenan reacciones vegetativas que pueden llegar al mareo o desvanecimiento ante la visión de estas circunstancias. Situaciones. Como transporte, tuneles, puentes, aviones, ascensores, coches, espacios cerrados. Otros tipos. Como el temor al atragantamiento, vómitos, contraer una enfermedad, a caer si no hay paredes cerca... Algunas de las fobias asociadas en el grupo de 35 personas que respondieron al cuestionario de síntomas de pánico, se recogen en el GRAFICO 8.

La mayoría de las fobias son trastornos circunscritos que no necesariamente tienen que ir asociados a un trastorno de angustia. Dos tipos particulares de fobias son la agorafobia y la fobia social, que se describen a continuación.

Agorafobia

Es el miedo a lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil (o embarazoso), o en el caso de presentar alguno de los síntomas de la crisis de ansiedad o similares (diarreas, mareos...) no se puede obtener ayuda inmediata. Aunque a veces la agorafobia puede aparecer sin crisis de ansiedad anteriores, generalmente es posterior a ellas.

De forma típica, la persona comienza a evitar algunas situaciones o lugares temidos, pero al cabo del tiempo puede que esté muy limitado en cuanto al número y lugares donde se encuentra cómodo. Evita así estar solo dentro o fuera de casa, las concentraciones de gente, lugares con mucho ruido o luces, grandes almacenes o comercios, transportes públicos, puentes o ascensores. En el caso de tener que enfrentar alguna de estas situaciones, no lo hace más que sometido a un intenso temor, tranquilizándose algo si se encuentra en compañía de alguien de su confianza o con algo entre las manos como puede ser un carrito. Esta dependencia enfermiza de otras personas pueden llegar a generar importantes tensiones añadidas en las relaciones familiares.

Fobia Social

El temor a aquellas situaciones de tipo social o público donde la persona puede sentirse observada. No asociándose de forma tan característica como la agorafobia al trastorno de pánico, debe ser diferenciada de esta, ya que aunque pueden presentarse aspectos similares entre los dos trastornos, resultan básicamente diferentes.

La fobia social se caracteriza por el miedo a ser censurado y el consiguiente bochorno y humillación pública. Son frecuentes la aparición de enrojecimientos de cara, sudor, temblor (por ejemplo al firmar en público o levantar una taza) y bloqueos del habla. Comer en público puede ser una acción insoportable, tendiendo a buscar mesas o lugares apartados. A diferencia de la agorafobia, se evitan las tiendas pequeñas, mientras que los grandes supermercados no generan dificultades hasta que llega la hora de pagar. También de forma diferencial, las personas cercanas que intentan apoyar o ayudar pueden empeorar la situación.

Trastorno Obsesivo Compulsivo Depresión Existe un relativamente gran número de cuadros que pueden clasificarse bajo el nombre de "depresión". Sin embargo, básicamente podemos decir que es un estado anímico de tristeza mantenida que se acompaña además de otros síntomas corporales variados. La persona deprimida refiere sentimientos de tristeza, pérdida de la capacidad para interesarse o disfrutar de las cosas, disminución de la atención y concentración, pérdida de confianza en si mismo, autorreproches infundados, desesperanza hacia el futuro, pesimismo y visión negativa de la propia vida, además de disminución de su vitalidad y cansancio exagerado, trastornos del sueño, apetito, sexualidad u otras funciones corporales. Estos síntomas pueden variar en intensidad o asociarse a otros dependiendo del tipo de depresión que se trate, de igual forma que pueden ir asociados o no a situaciones o sucesos particulares de la vida de la persona.

A pesar de que a nivel de la calle generalmente llamamos "depresión" a muchos de los estados que afectan psicológicamente a una persona, es muy importante precisar que un trastorno por angustia NO es una depresión, a pesar de que tras la aparición de una crisis la persona pueda sentirse triste o miserable durante unas horas o días. Sin embargo, no es infrecuente que tanto las crisis de ansiedad como la depresión puedan coexistir en la misma persona. Bien porque las limitaciones impuestas por las propias crisis llegan a deprimir al sujeto, o bien por la aparición de crisis en personas ya deprimidas con anterioridad. En estos casos puede requerirse de tratamiento complementario pero, lo que es muy importante, debe reconocerse que junto a los temores hacia la aparición de una crisis, el propio estado de ánimo de desesperanza y falta de expectativas de mejoría pueden frenar al individuo en sus esfuerzos hacia la superación del cuadro.

Sexualidad Dolor crónico Tratornos de Personalidad Hipocondria Tartamudeo. Adicciones Otros

Conductual Cognitiva Psicología social Constructivismo

¿QUE ES LA PSICOTERAPIA?

El término psicoterapia se refiere a los tratamientos en que se utilizan técnicas psicológicas, fundamentalmente a través de la palabra. En el trastorno de angustia, ya sea para tratar la sintomatología principal u otras condiciones asociadas, han demostrado su utilidad las psicoterapias de apoyo, cognitivo-conductual y psicodinámica o psicoanalítica. La mayor parte de estos abordajes pueden realizarse de forma individual o en grupo y, ocasionalmente, pueden estar indicadas algunas intervenciones de tipo familiar o de pareja.

¿QUE ES LA PSICOTERAPIA DE BASE PSICOANALITICA?

También llamada psicoterapia psicodinámica. Es toda aquella psicoterapia que se fundamenta teórica y técnicamente en el trabajo de Freud y de sus discípulos. De utilidad en el trastorno por ansiedad generalizada y menor efectividad ante las crisis de angustia agudas, básicamente su objetivo sería hacer conscientes los conflictos inconscientes que pueden estar influyendo en la vida de una persona. Para ello, el profesional alienta al paciente a asociar sus pensamientos de la forma más libre posible y de esta forma ir saltando de un tema a otro hasta ocasionalmente poder entender algunos de los significados inconscientes que un determinado hecho tienen para el paciente. Además, se analiza la relación existente entre el propio paciente y el profesional (trasferencia), ya que se presupone que en esta relación se podrán encontrar pistas acerca del tipo de relación que se establece con otras personas de importancia para el paciente. También es de gran importancia el análisis de las resistencias que muestra el paciente a la hora de profundizar en su mundo interno, así como de los mecanismos psicológicos de defensa utilizados para evitar los conflictos con el mundo exterior. Otro área importante de observación son los sueños, ya que a través de ellos, en muchas ocasiones, se puede entender mejor el inconsciente del individuo. De igual forma que sucede con los síntomas, los sueños contendrían cierto significado simbólico que hace referencia a los conflictos internos de las personas.

Dentro de las psicoterapias de orientación analítica se encuentra el psicoanálisis, con algunas variantes en su técnica de aplicación según las escuelas. En general, exige una frecuencia de sesiones semanales bastante elevada (entre 3 y 5) y se puede prolongar durante años. El paciente se tumba en un diván mientras el profesional permanece sentado tras él, en actitud neutral y primando la escucha más que sus propias intervenciones. Los consejos directivos o concretos son escasos.

A partir del psicoanálisis se han desarrollado toda otra serie de técnicas de orientación psicodinámica en las que el profesional, si bien se adhiere a los postulados teóricos del psicoanálisis clásico, se muestra más flexible en la técnica. El paciente se sienta cara a cara con el terapeuta, pueden pactarse un menor número de sesiones semanales, el profesional se muestra más activo, no combatiendo sistemáticamente las resistencias del paciente, sino buscando reforzar su yo consciente para resolver los síntomas más que los conflictos internos inconscientes. Una modalidad particular es la psicoterapia dinámica breve o focal, en la que el psicoterapeuta focalizando sobre la problemática concreta del paciente, mediante algunas hipótesis previas de trabajo y mostrándose muy activo en sus intervenciones, busca la solución rápida de los síntomas.

Todas ellas parten del supuesto de que la conducta y síntomas de la persona están determinadas no solo por su realidad actual, sino por las experiencias de su pasado. Estas experiencias pasadas pueden quedar "almacenadas" de forma inconsciente, conformando el carácter del individuo así como los síntomas de angustia. Descubrir esos conflictos ocultos sería el camino para ayudar al paciente a conocerse mejor y a manejar de forma más efectiva los mecanismos psicológicos que generaron los síntomas.

¿QUE ES LA PSICOTERAPIA DE TIPO COGNITIVO?

De eficacia probada en algunos casos de depresión y originalmente desarrollada por Beck, este tipo de técnica se fundamenta en el supuesto de que las crisis de angustia, ya sean espontáneas o asociadas a un estímulo externo, surgen de una interpretación falsa y equivocada de tipo catastrófico de algunas sensaciones corporales que no son más que respuestas más o menos normales a la ansiedad. Por ejemplo, interpretar como un infarto inminente el aumento de la frecuencia del corazón o entender que ciertas dificultades respiratorias desembocarán sin duda en el ahogo o incluso la muerte por asfixia. Es decir, un estímulo corporal se asocia a un pensamiento (cognición) de forma automática, que puede adquirir la característica de un monólogo interno de carácter involuntario y que desemboca ineludiblemente en un resultado catastrófico.

Los estímulos externos como puede ser un supermercado o los internos como algunas sensaciones corporales, imágenes o pensamientos, se perciben con aprensión y miedo, lo que hace que aumente el nivel de ansiedad y aparezcan nuevas sensaciones corporales, que se interpretan como la confirmación e inminencia de la catástrofe, desencadenándose el ataque de pánico. Basándose en esta cadena de acontecimientos, se enseña al paciente a interrumpirla a través de una serie de pasos que implican el reconocimiento de los pensamientos y sensaciones corporales que van asociados con el ataque de angustia, para posteriormente mostrarle, por ejemplo, cómo la hiperventilación provoca esos mismos ataques y cómo automáticamente van asociados a la interpretación catastrofista. Además, pueden utilizarse técnicas de control de la respiración así como el desarrollo de otro tipo de pensamientos menos amenazantes y más adecuados como respuesta a los síntomas corporales.

Normalmente la técnica se inicia con la llamada "entrevista socrática", donde se evita el asesoramiento directo, los consejos moralizantes o los juicios de valor. La entrevista de tipo directivo se centra en hechos reales y acontecimientos concretos, intentando delimitar y detallar lo más posible el tipo de cogniciones (pensamientos) asociados a cada situación amenazante. El objetivo posterior pasa por la reestructuración cognitiva del paciente (reordenación de su pensamiento). Identificando el pensamiento negativo asociado al suceso, puede entonces analizarse hasta qué punto éste es inadecuado o exagerado, descubriendo sus efectos negativos sobre conductas y sentimientos. Una vez conseguido esto, se anima al paciente a considerar otras hipótesis menos amenazantes para explicar los síntomas.

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7.5 ¿QUE ES UN TRATAMIENTO DE TIPO CONDUCTUAL?

Los tratamientos conductistas o de modificación de conducta presuponen que una determinada conducta puede entenderse como una respuesta condicionada a un estímulo. La base del tratamiento consistirá entonces en descondicionar algunas conductas del sujeto o bien condicionarle para el aprendizaje de otras formas de respuesta más adecuadas.

Estos tipos de tratamiento son muy directivos sin poner ningún énfasis sobre el mundo interno o historia de desarrollo personal del paciente. En el trastorno de angustia se utilizan distintos tipos de técnicas, útiles sobre todo en los síntomas fóbicos asociados.

- La desensibilización sistemática introducida por Wolpe y sustentada en el concepto de "inhibición recíproca". Es un tipo de descondicionamiento en el que se asocia una situación placentera e incompatible con la angustia, generalmente la relajación, con estímulos o pensamientos que en otra ocasión hayan generado ansiedad. El sujeto elabora una lista de estímulos de menor a mayor potencial de generación de ansiedad; luego, a lo largo de las sesiones de tratamiento y mientras se encuentra relajado, se le pide que vaya imaginando progresivamente esas situaciones. Si aparecen signos de intranquilidad se vuelve a la situación anterior para seguir con posterioridad una vez tranquilizado. De esta forma se contribuye a bloquear la ansiedad ante estos estímulos en la vida cotidiana. El tratamiento termina con la desensibilización con exposición en vivo, es decir, confrontando en la vida real la situación amenazante.

- Técnicas de inundación o implosión en las que se confronta al paciente durante un período de tiempo relativamente dilatado con la situación amenazante. Aparece entonces un alto nivel de angustia que poco a poco va cediendo por extinción o agotamiento.

En ambos casos parece que la eficacia de cualquiera de las dos se sustenta en último término en la exposición o enfrentamiento a la situación real y atemorizante.

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7.6 ¿QUE ES LA PSICOTERAPIA DE APOYO?

En general es la técnica más empleada en el abordaje de estos casos, siendo de una gran utilidad sobre todo en cuadros agudos. En la mayoría de ocasiones no se reconoce una base teórica única en su aplicación, recurriendo a aspectos parciales de cada una de las anteriores escuelas de pensamiento en función de las necesidades particulares del caso. Por este motivo muchas veces se habla de orientación ecléctica en estos abordajes.

Resulta básico crear una atmósfera favorable propicia para una buena relación médico-enfermo, donde este último se sienta con la confianza suficiente para hablar libremente y sentirse escuchado. A partir de aquí pueden ofrecerse explicaciones así como se intenta clarificar el problema e identificar posibles conflictos asociados o latentes. Con la ayuda profesional se investigan posibles soluciones, haciendo especial hincapié en la realidad objetiva, saliendo al paso de posibles distorsiones de ella, defensas del "ego" del paciente (los mecanismos psicológicos para defenderse de la ansiedad y adaptarse). Todo ello se acompaña de estímulos para incentivar el cambio personal en los estilos de vida más desadaptados. En muchas ocasiones se ofrecen sugerencias o consejos para tranquilizar o ayudar en las decisiones al paciente, no solamente en aspectos meramente personales sino también familiares o profesionales. El riesgo derivado de ello, y que se intenta evitar, sería generar una relación de dependencia extrema entre el paciente y el terapeuta.

En general, este tipo de psicoterapia suele asociarse a la prescripción y control de medicación psicotrópica, dependiendo la frecuencia de las sesiones tanto de las propias necesidades del paciente como de los recursos existentes en la propia clínica tratante.

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7.7 ¿RESULTA DE UTILIDAD UN ABORDAJE DE FAMILIA O PAREJA?

Este tipo de tratamientos no son específicos o inevitablemente indicados en el trastorno de angustia. Sin embargo, sí puede resultar de interés que algún familiar directo conozca el trastorno e incluso ofrezca su colaboración para su mejor recuperación. En otras ocasiones, este familiar también puede ser candidato al apoyo a través de sugerencias y explicaciones ante las ocasionales tensiones que pueden surgir por las propias limitaciones y demandas del paciente. En el caso de que con el propio trastorno coexistan dificultades relacionales bien establecidas, pudiera estar indicado un tratamiento de familia o pareja dirigido a la mejor resolución de esa problemática.

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7.8 ¿RESULTA DE UTILIDAD UN TRATAMIENTO EN GRUPO?

Los abordajes en grupo pueden tener diferentes objetivos, desde un carácter más o menos didáctico y de reforzamiento mutuo entre personas con la misma problemática, hasta la exploración de aspectos históricos y psicológicos personales y formas de relación interpersonal.

En muchas ocasiones los tratamientos en grupo no son bien aceptados de entrada, ya que en general en momentos de mayor inseguridad personal tendemos a encontrarnos más cómodos y confiados en la relación unipersonal. Además existen otras razones, que bajo la excusa de la vergüenza o timidez, temor a la falta de confidencialidad o miedo a ser abrumado por los síntomas de otros pacientes, hacen que muchas personas desestimen esta posibilidad. Sin embargo, los tratamientos grupales no solo ofrecen una alternativa más económica y de calidad, sino que aportan características específicas que no encontramos en los tratamientos individuales. De esta forma, la posibilidad de poner en perspectiva los propios problemas, recibir y ofrecer apoyo mutuo, comprobar otras maneras de afrontar el problema, así como la existencia de mejorías esperanzadoras en otras personas, o poder explorar en un entorno confiable las formas de relación interpersonal, son todas ellas ventajas añadidas que son posibilitadas por el encuadre grupal.

Este tipo de tratamientos pueden estar además especialmente indicados en aquellas personas con ciertas dificultades de relación interpersonal, permitiéndoles confrontar y analizar muchos de sus temores fóbicos al contacto social.